虽然美国GDP的16％都花在医疗方面，但效果却不好，还有15％以上的人（大约4000万）没有医疗保险

入秋以来，国会山辩论的主要议题之一是医疗体制改革。美国医疗体制中的问题非常棘手，也非常紧迫。棘手是因为很难平衡多方面的利益，似乎无论怎么改，都会有人抱怨。紧迫是因为医疗费用在无节制的增长，其中政府承担的部分（Medicare 和Medicaid）在迅速侵蚀大量财政收入。奥巴马总统在9月9日晚黄金时间对国会山所有议员就医疗改革发表公开讲演。他把医疗问题定义为美国赤字问题（Our health care problem is our deficit problem）。他说，如果我们让医疗费用一如既往地发展下去，政府在这方面的费用很快就会比在所有其他方面花销的总和还要多。

美国政府承担两类人的医疗费用：Medicare 承担65岁以上老人的费用；Medicaid承担低收入人群的费用。这两个国家医疗项目在1966年是政府总花销的1％，现在是20％，而且迅速上涨，挤压政府在其他方面的预算。从2000年到2008年，美国经济增长了4.4万亿美元，其中四分之一都花在了医疗方面。国会预算办公室（Congressional Budget Office）预计医疗方面的花销会从现在GDP的16％上涨到2035年GDP的30％。

Medicare 和Medicaid覆盖面以外的人群一般是通过雇主提供的集体医疗保险（employer provided group health care plan）保障医疗需求。这些保险是私营保险（private health care plans）；Medicare 和Medicaid是国家对老人和穷人提供的公费医疗。它们各占所有医疗费用的一半。

目前雇主把在医疗保险方面的花销和其他花销一样，从营业额中减去，然后计算利润，再根据这个利润缴税。也就是说，雇主给员工买的医疗保险是tax deductable。而员工个人也不需要为收入（salary and wage）以外的医疗保险和其他福利缴税。国家为了鼓励人们有医疗保险损失了这部分税收。这样的税制鼓励雇主少付工资，多提供福利。所以雇主提供的集体医疗保险一般来说太过宽松 (too generous)，个人每次看病的挂号费（co-payment，病人自己负担的部分）太低。

多数经济学家认为这个1954年通过的法案应该被取缔，对雇主提供的医疗保险征税。 但有组织的工会反对这个建议，担心这样做会损害美国中产阶层的利益。而白宫曾经保证过，不会从中产阶层提高税收。反对工会的人指责，工会就是利用税收法律的缺欠，与雇主要求非常宽松的医疗保险计划，然后向员工证明自己存在的价值；他们有意忽略“羊毛出在羊身上”的道理：从公司的角度说，员工成本是工资加福利，一方面多了，另一方面就会少。

虽然美国GDP的16％都花在医疗方面，但效果却不好，还有15％以上的人没有医疗保险（大约4000万）。去年9月份金融危机以来的12个月中，没有医疗保险的人数又增加了600万。最新数据（9月9日）表明，现在的贫困率（poverty rate）是上世纪90年代初以来最高的。相比之下，法国在医疗方面的花销是GDP的11％，而所有法国人都有医疗保险。 而且，美国医疗服务质量差，治疗效果不均，价格更是满天飞，几乎没有客观标准。人口老龄化只会使问题更加严重。

没有医疗保险的美国人是既不符合Medicare和Medicaid的标准，也没有雇主提供的医疗保险的那些人。他们或者失业，或者是个体户（self-employed），或者是小公司的雇员。小公司往往没有能力提供医疗保险，他们的员工唯一选择就是买个人医疗保险（individual health plan）。而这样的私人保险因为逆向选择的缘故（adverse selection）价格昂贵（个人医疗保险的价格是集体保险价格的三倍以上），他们无法承受，于是成了医疗体制外的游民。

美国医疗费用连年攀升的另一个原因，是国会为了保护病人利益制定的法律（medical malpractice laws）。病人有权利根据这些法律为医疗事故起诉医生（医院），如果胜诉，医生（医院）要负法律责任。医生为了避免这些责任一方面购买保险（medical malpractice insurance），一方面要求病人做过多的检查，测试，采取保守治疗（defensive medicine）。从他们的角度说，所有的成本反正都是由病人的保险公司承担，于是保险公司不得不提高入保险的价格（insurance premium）。即使是雇主提供的集体医疗保险计划，一家四口人每年的身体保险也要在13000美元以上，个人保险价格就更高了，那些小公司和失业人员根本无法承受。

在如何降低私营医疗保险价格（insurance premium）的讨论中，保险市场是否是一个充分竞争的市场是其中一个焦点。在美国34个州里（共50个州）， 有75％的保险市场被控制在5个或更少的保险公司手中。在阿拉巴马州（Alabama），一个保险公司控制了将近90％的市场分额。一种增加竞争的办法是允许保险公司跨州营业（interstate competition），另一种办法是国家创建公立的保险机构，与私营保险公司竞争以降低产品价格，提高服务质量。共和党人士一般倾向前一种方案，民主党人士大多倾向后一种方案。

美国医疗体制改革的核心问题在于如何一方面控制医疗成本，一方面扩大医疗保险的覆盖面，而且还要给医务人员动力，提高服务质量和治疗效果，不能扼杀研发人员创新的积极性。如何把这些看起来相互矛盾的目标协调统一起来就是这次体制改革的挑战。