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 州政府早就选择了参加Medicaid 这个项目,联邦政府现在却要在半路上改变这个项目的规则。这种“先上钩,再变戏”的做法就是PPACA与其他法案的本质区别

 

 

  第三天:最新医改法案还能保留多少?

   法官在职业生涯中表现出的意识形态是旁观者猜测判决结果的主要依据。此外,他们在法庭上的一言一行也被观察家用于推测最终判案结果。在审判新医改法案是否违宪的最高法庭上,法官的评论和提问带有明显的倾向性。在被告律师陈述理由的时候,保守派法官是主要提问者。在原告律师陈述理由的时候,自由派法官是主要提问者。

   在最高法院的九位法官中,保守派与自由派势均力敌。法官肯尼迪(Anthony Kennedy)被认为是决定性的一票。他在1988年被里根总统任命为最高法院法官,但在二十多年的判案中,有出乎意料的判决。在这个案件上,他说,“这个硬性规定会从根本上改变联邦政府与个人的关系。美国政府必须说明为什么这样的法律是合乎宪法的,摆事实讲道理的解释工作在美国政府。”这句话使自由派担心肯尼迪会站在保守派的立场,形成5:4的微弱多数,最终否决PPACA。

   第三天辩论的主题是:如果每人必须买保险的要求被判决违宪,那么PPACA这个法案还能保留多少?法官Elena Kagan和Ruth Bader Ginsburg 认为,保留一部分总比全盘否定要好。2015年这个硬性规定实施以前,PPACA的其他部分已经开始实施,目前运作得不错。奥巴马总统在2009年任命的法官Sonia Sotomayer说,PPACA里除了这个硬性规定以外,还有其他消减成本的规定,而这些规定有可能让这个法律在经济上可持续。

   原告方律师Clement 要求完全推翻这个法律,给国会一个重新打鼓另开张的机会:“如果没有这个硬性规定,那么这个法律就只剩下一个空壳了。”保守派法官Antonin Scalia显示出支持的倾向。他说,“把一个人心脏拿出去以后,这个人就不存在了。”

   以Verrilli为代表的奥巴马政府选择了一个高风险的立场。 他把这个硬性规定与PPACA中一些其他广受欢迎的特性捆绑在一起,让法官们在断案的时候不能轻易把这个硬性规定从PPACA中分解出来。Verrilli说,虽然这个法律即使没有这个硬性规定,也有存活的价值,但那些最受欢迎的部分——剔除保险公司逆向选择的动机、实现全民医疗保险——需要囊括那些年轻健康、目前没有医保的人,才能从经济上有所保证。

   法官们进一步设想,如果没有这个硬性规定,国会在2010年会不会通过这个法律?也就是说,这个规定和这个法律的其他部分在多大程度上是一个有机的整体?法庭辩论是文字游戏和逻辑推理最集中、最极端的表现形式之一。

   救济穷人的社会医保是否应该覆盖更多低收入人群?

   第三天法庭审理的最后一个小时被安排用在辩论救济穷人的社会医保(Medicaid)是否应该扩大覆盖面这个问题上。Medicaid 项目是在1965年开始的由联邦政府和州政府共同出资的医保项目,负责覆盖低收入人群的医疗保险。PPACA要求Medicaid 从2014年起在原有基础上再增加覆盖1600万较低收入人口。 由此而新增加的成本在最初几年完全由联邦政府承担,然后联邦政府承担的部分减少,州政府承担的部分增加,但联邦政府仍然承担一大部分,州政府只承担一小部分。

   这样看起来合情合理的成本分担构架却遭到26个州政府的反对。他们的理由是:联邦政府目前财政赤字太大,债务如山,冰冻三尺,非一日之寒。联邦政府在努力开源节流,但仍然有变卦的可能;万一联邦政府哪一天不能履行诺言,1600万人的医疗成本就要完全落在州政府的肩上。州政府盘算,与其到那时有不可推卸的巨大责任,还不如现在就不接受PPACA的新规定。更何况支付现有低收入人群的医保成本已经使州政府不堪重负;即使联邦政府承担大部分新增加的成本,州政府也不想再增加符合Medicaid条件的低收入人群。

   原告方律师团的一位律师说,如果无论有没有(长期慢性)病(pre-existing conditions)的人都有保险,如果再扩大穷人社会医疗的覆盖面,那么很多州都会像佛罗里达州一样入不敷出,增加几亿美元的债务。“这是强迫别人(州政府)购买别人不想要的产品(为更多的穷人提供医保),是典型的巧取豪夺。”法官Elena Kagan 当即反驳说,这个理论牵强附会,州政府是愿意让满足社会医保条件的人享有医保好处的。Kagan是奥巴马总统在2010年任命的法官。在这之前,她是哈佛法学院院长,后被奥巴马总统任命为政府总检察长。 因为她与奥巴马政府的关系,有人认为她在这个案件上有利益冲突,有要求她自动避嫌的呼声。

   其实,救济穷人的社保项目(Medicaid)在1965年启动后,不断增加覆盖弱势人群,尤其是儿童的医疗保险,但从未遭到法律上的挑战。这次借着控告联邦政府“每人必须有保险”的硬性规定的机会,也成了反对PPACA的一项理由。

   根据美国宪法,联邦政府不能命令州政府做什么,不做什么,但联邦政府有权利用财政手激励手段促使州政府做一些事情,以达到联邦政府的宏观目的。例如,联邦政府要求州政府立法,提高最低喝酒年龄到21岁,否则就不发放维护高速公路的配套资金。1987年这场联邦政府与州政府的斗争以联邦政府在最高法院胜诉而告终。这意味着,联邦政府有权利在决定如何使用自己的财政收入时设置条件和门槛。

   现在26个州指责,联邦财政让州政府扩大Medicaid 的覆盖面是强迫。从法律上说,州政府可以选择完全退出Medicaid项目,自己解决本州的穷人问题。但他们不愿意失去联邦政府通过Medicaid为本州穷人提供的资助,所以不可能完全退出Medicaid。同时他们又不愿意增加Medicaid的覆盖面,于是就联合起来,集体控告联邦政府因强迫而越权。

   美国宪法规定,国会(联邦政府)有权利决定财政收入的用途和用法。正是这个花费条款(the spending clause)保证了联邦政府建立许多现代社会规则的权利,例如失业保险、保护残疾人法案、清洁空气法案、高等教育中禁止性别歧视的法规等等。如果最高法院同意原告的立场,那么以上这些法规都有可能被推翻。

   反对PPACA的律师强调PPACA与其他法规的区别。他们说,联邦政府在设计Medicaid 项目的时候,可以使用自己决定财政支出的权利,包括所有自己想要的条件和门槛,然后让州政府选择是否愿意参加这个项目。可现在的问题是,州政府早就选择了参加Medicaid 这个项目(上世纪60年代后期),联邦政府现在却要在半路上改变这个项目的规则。这种“先上钩,再变戏”的做法就是PPACA与其他法案的本质区别。

   最高法院的判决预计要到六月下旬才会揭晓。人们担心最坏的结果:如果法院宣布硬性规定违宪,那么PPACA所规定的医疗体系的经济命脉就不可持续。保险公司在不能根据身体状况逆向选择客户(所谓的guaranteed issue)、对有疾病的人的入保价格不能超越联邦政府限制的上限(所谓的community rate)、同时又没有足够年轻健康的人买保险的情况下,会入不敷出。

   在精英们喋喋不休、吹毛求疵地争辩的同时,普通民众的想法却相去甚远。 抽样民意调查显示,很多人反对这个硬性规定,但是一半以上的人都欢迎PPACA好处。大多数选民还不懂“没有不要钱的晚餐”——没有不付代价的好处。

   在PPACA法案中,保险交换平台(insurance exchange)、小公司可用医保花费抵税、让更多穷人享受国家医保(Medicaid),让家庭医疗保险包括年龄较大的孩子(26岁以下)等规定仍然很受欢迎。问题是,没有这个硬性规定,谁为这些好处负担成本? 选民意见的自相矛盾说明,普及性大众教育是多么迫在眉睫。

财新专栏作家 陈晋

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陈晋

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财新传媒驻波士顿特约记者,《哈佛笔记》专栏作者。她曾任《世界时报》(WorldPaper)记者和研究员,哈佛商学院研究员,网络杂志《视角》(Perspectives) 的资深编辑,学生杂志《哈佛评论》(Harvard China Review)主编和主席。2007年她获OYCF-Gregory Chow Teaching Fellowship教学基金的支持,在北京师范大学经济与资源管理研究所教授短期课程, “经济报导:问题分析和评论员文章”(Economic Reporting: Issue Analysis and Opinion Pieces)。她的研究领域主要涉及经济,社会问题及公共政策。2002年她从哈佛大学获亚洲研究硕士(MA),1997年从波士顿学院获商业管理硕士(MBA),1995年从俄勒冈州波特兰市的路易斯克拉克学院(Lewis & Clark College, Portland, OR)获数学和经济学双学士学位(BA)。她和先生及两个孩子住在美国麻州剑桥市。

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