他要求“羊毛出在羊身上”，用医疗改革中节省出来的钱偿付改革的费用

奥巴马在9月9日讲演中明确指出极左派的想法，极右派的想法和他自己的主张的区别。极左派希望国家主导医疗，效仿加拿大样本，给每个人都上保险，承担绝大部分费用（single payer），严格限制私营医疗保险。极右派希望取消雇主集体医疗保险制度（group health plans），取消他们在税律上的特权（tax deductible），扯平集体保险价格和个人保险价格的区别，让医疗和其他物品和服务一样受市场竞争的制约，减少甚至取消人为的市场扭曲。奥巴马说，双方的立场都有道理，但是都会对现有的体制造成严重的冲击。他主张利用现有体制，“取其精华，去其糟粕”，保留其优势，改变其缺欠。

他希望把没有保险的美国人包括进医疗体系。他相信，美国这样的发达国家不应该让那些没有医疗保险的中产阶级（middle class Americans）因为医疗费用而倾家荡产，我们不应该眼看着那些已有疾病的患者（pre-existing conditions）被私营医疗保险公司排除在外，也不应该允许那些保险公司在接到病人的账单后找各种理由拒绝付帐。

他曾经主张创建国有医疗保险机构与私营医疗保险公司竞争，降低保险价格，吸纳上千万没有医疗保险的人。但共和党议员强烈反对，认为这些举措是政府完全掌管（take over）医疗体系的第一步，与他们倡导的高效运营的私有经济背道而驰。

所以奥巴马在讲演中变换了表述方式。他说，要用四年的时间创建一个新的医疗保险市场（a new insurance exchange），为小公司和个人提供非常有竞争力的保险价格；如果他们还付不起这样的价格，政府会通过减税的办法（tax credit）鼓励他们上保险。在这个新的医疗保险市场，为了让私营保险公司更加“诚实”（honest），政府会设立一个非营利性医疗保险机构（non-for-profit public insurance option），供没有医疗保险的人选择。

为了争取共和党派议员的支持，奥巴马有意起用重要共和党人的想法。对那些已有疾病（pre-existing conditions）、私营保险公司不愿意接受的人，奥巴马采取前共和党总统候选人麦肯恩（John McCain）的建议，由政府提供低价格的保险（low-cost coverage）。为了减少故意讹诈医院（医生）的诉讼案件（frivolous medical lawsuits），奥巴马命令卫生部部长（Secretary of Health and Human Services）采取小布什时期的想法，对那些在这方面努力试点的州政府提供资金支持（grants）。例如，一些州政府鼓励医院及早承认医疗过失、赔礼道歉。一些州政府特意提高病人（病人家属）控告医生的门槛（要求第三方医疗鉴定等等）。 

奥巴马政府预计这次医改在今后10年中的成本是9000亿美元。钱从哪儿来？奥巴马在讲演中保证，他不会在任何增加财政赤字的医改方案上签字。他要求“羊毛出在羊身上”，用医疗改革中节省出来的钱偿付改革的费用。少花钱，甚至不花钱，还要多办事，谈何容易！

很多改革方案都需要眼下增加投入，以后才可能见到好处。而且这仅仅是一种可能，能否实现还要根据落实情况。一种省钱的办法是剔除Medicare花销中的大量浪费，通过提高医疗系统的信息设备和流程，减少重复劳动和行政成本。但是提高计算机系统本身就需要资金投入。减少Medicare花销令65岁以上的老人担心，这是否会影响他们的医疗福利。奥巴马决定成立由医生和医疗系统专业人士组成的独立调查小组，调查可以避免的浪费，推广最佳管理体系（一些州的医疗质量和医疗成本比其他州优化）。

前不久，奥巴马还提议取消房屋贷款利息部分免税（tax deductability of mortgage interest）的制度，和限制对社会公益事业捐款减税的最高税率 (cap the highest tax bracket for charitable contributions at 28%)。但国会议员对这两项提议都非常冷淡。

在9月9日的公开讲演中，奥巴马晓之以理，动之以情；既深喑世故，又超世脱俗，誓言要改变现状（status quo）。 但是他面临的政治方面的，体制方面的，预算方面的限制太多。 无论现实多么不合理，改变现状（status quo）也是困难重重。