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费尔德斯坦和曼昆都提出异议,认为更好的办法是“国退民进”,而不是奥巴马方案的“国进民退”

在比比皆是的反对声中,很难区分哪些是政府提案中真正的不足,哪些是既得利益者在为自己的利益说话,哪些是因为党派或个人原因,根本就不愿意看到奥巴马入主白宫,于是鸡蛋里挑骨头,政府的提案再完美,动机再真诚,也是不好的。但有一点可以肯定,人有不同的信仰,有人更相信政府,有人更相信市场。相信市场的人看到的是相信政府的人的种种弊端。

哈佛大学经济系教授马丁·费尔德斯坦(Martin Feldstein)在7月28日和8月18日就医改问题分别发表评论文章,指责奥巴马为了15%的人的利益,牺牲85%的人的利益。 奥巴马医疗改革的整体思路在他看来是错的:奥巴马在追求医疗方面的平均主义(medical egalitarianism);他的增加医疗保险覆盖面的办法不仅仅是建立在减少Medicare 支出的基础上,而且是建立在要减少所有人医疗支出的基础上。费尔德斯坦怀疑,这会降低医疗服务的数量和质量,影响人们的健康。 他认为,解决医疗问题的办法不应该是“国进民退”,而是“国退民进。”

他说,奥巴马这次改革的首要目的是为低收入人群谋福利。政府通过Medicaid项目为低收入人群承担的医疗费用每年已经将近3000亿美元,还要再为这些人在今后的十年中多花9千亿美元。这是不是有些过头了? 其实他所说的“低收入人群”指的是较低收入人群,是泛指,这些人在奥巴马的定义中是美国中产阶层,真正的低收入人群已经包括在Medicaid当中了。

费尔德斯坦说,即使要提高这些人的福利,我们也应该想出更经济实惠,更高效的办法。奥巴马用增加从最高收入人群的个人所得税来填补财政短缺的办法不会奏效。经验告诉我们,把最高收入人群35%的边际税率提高到45%,只会打击他们工作的积极性,减少他们的收入,进而减少从这些人那里收上来的税,增加财政赤字。

奥巴马医疗改革的第二个目的是减缓政府医疗开支的增长。费尔德斯坦认为,控制成本不是高高在上的官僚用一刀切的指令就可以解决的;市场才是控制成本最好的机制。“国退民进”意味着减少政府在医疗费用领域的份额。他说,增加病人负担费用比例的最简单的办法是提高Medicare 和Medicaid 付帐的上限(increase deductibles),规定在多少钱以下的费用由病人自己承担,国家只承担大额医疗费用。他还建议提高病人看医生的挂号费(co-payment,目前在15美元左右,由病人自己负担),这样病人在与医生预约之前会更加慎重,仔细考虑有没有必要为小病看医生。

现在的问题是,有医疗保险的人动不动就去看医生,医生知道病人有国家医疗保险(Medicare 和 Medicaid)或私营医疗保险,随意要求病人做各种测试;测试越多,他们的收入就越多。这就造成了美国医疗业“冰火两重天”的局面:一方面有保险的85%的人医疗消费过剩,有大量浪费;另一方面个人医疗保险(insurance premium)太贵,门槛太高,15%的人买不起保险,几乎完全没有医疗消费。

费尔德斯坦认为,控制医疗费用增长的更长远,更根本的办法是鼓励人们建立“医疗储蓄帐户”(health savings account),鼓励他们储蓄税前收入的一部分,为老年以后医疗花费做准备。这和他主张建立个人退休储蓄帐户(personal retirment savings account)的思想一脉相承。他的主要目的是要每个人为自己的行为负责 ――承担自己的医疗费用和退休费用 - 而不是依赖政府解决这些问题。这样的好处是每个人可以酌情做决定,而不是政府用“一刀切”的方式替你做决定。

设计政府医改方案的人员指出,医院花销的一半都是人们临终前最后一年的医护费用。他们打算通过“成本效率研究”(cost effectiveness research, CER)得出结论哪些治疗是花销相对小,效果相对大的,是国家和私人医疗保险应付的花销,哪些是得不偿失的治疗(high cost, low-value treatments),是不必要的浪费。奥巴马在2月份通过的财政刺激方案中已经为CER提供了100多万美元的创建资金。

费尔德斯坦认为,CER的规定根本无法从病人的具体情况出发,会“一刀切”,不够尊重病人的个人意愿,而且还会打击医药创新的积极性;科研人员会担心,CER 会因为他们的新发现“太贵了”而被拒之门外。 费尔德斯坦主张允许私营保险公司跨州营业(interstate competition)以增加竞争,降低加入保险的门槛;没有必要创建国有保险机构(或医疗方案),因为那样只会导致国家成为整个医疗体系的最终付款人。

虽然医疗费用连年增长,但费尔德斯坦认为,GDP也会连年增长,我们负担的起;我们不能让“国进民退”抑制了美国医疗体系中最好的部分。85%有医疗保险的人过渡消费也有好的一面:分散的市场机制使美国拥有最先进的技术治疗疑难病症,很多有保险的其他发达国家的病人到美国来看病就是最好的证明。

曼昆(Gregory Mankiw)在9月20日《纽约时报》发表评论员文章,指出医疗费用增长的主要原因是医疗技术的更新换代;医疗系统中有浪费,但不是主要原因。他认为医疗技术方面的创新即使价格昂贵,也是好事,比没有创新要强。把所有的人都纳入医疗保险系统听起来充满人道主义情怀,很有魅力,但现实是严峻的,每个人和每个国家都面临预算限制(budget constraint),而且医疗成本越来越高,我们没有办法两全其美。经济资源的不平等是自由社会(a free society)不诱人的特点(not attractive feature),但这是自然而然的。在医疗成本占整体经济比例日益增长的今天,我们必须决定我们愿意失去多少自由(liberty),限制多少自然的经济资源的不平等 (economic inequality)来换取所谓的“公平”(in the name of fairness)。

民主制度下精英治国就是聪明人在制约聪明人,谁也不服谁,谁也不能走极端。民主党在100人的参议院中占57个席位。另外还有两名独立议员(independent,既不是民主党也不是共和党)在这个问题上估计会站在民主党一边。民主党还需要说服至少一名共和党议员,才能拿到60个赞成票,才可以阻止共和党的拖延策略(opposition filibuster)通过议案。国会博弈的产物自然是某种程度的折中,折中的程度如何还需拭目以待。

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陈晋

陈晋

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财新传媒驻波士顿特约记者,《哈佛笔记》专栏作者。她曾任《世界时报》(WorldPaper)记者和研究员,哈佛商学院研究员,网络杂志《视角》(Perspectives) 的资深编辑,学生杂志《哈佛评论》(Harvard China Review)主编和主席。2007年她获OYCF-Gregory Chow Teaching Fellowship教学基金的支持,在北京师范大学经济与资源管理研究所教授短期课程, “经济报导:问题分析和评论员文章”(Economic Reporting: Issue Analysis and Opinion Pieces)。她的研究领域主要涉及经济,社会问题及公共政策。2002年她从哈佛大学获亚洲研究硕士(MA),1997年从波士顿学院获商业管理硕士(MBA),1995年从俄勒冈州波特兰市的路易斯克拉克学院(Lewis & Clark College, Portland, OR)获数学和经济学双学士学位(BA)。她和先生及两个孩子住在美国麻州剑桥市。

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